Тахиаритмические синкопы

Инвазивная диагностика и хирургическое лечение синкопальных состояний при тахиаритмиях

NB! При полном или частичном использовании материалов статьи - ссылка обязательна!

СПб Государственный Медицинский Университет имени И.П.Павлова,

Среди всех синкопальных состояний наиболее опасными по праву считаются кардиогенные обмороки, в основе которых чаще всего лежат аритмические механизмы. По некоторым данным (Di Marco J.P.,1994) годовая летальность при кардиогенных обмороках составляет от 18 до 33%, в то время как при синкопальных состояниях другого генеза около 12%.

Обычно аритмогенные обмороки связаны с эпизодами гемодинамически значимой брадикардии. Однако в ряде случаев, критическое снижение минутного кровотока и, соответственно, церебральной перфузии, ведущее к развитию синкопального состояния, обусловлено уменьшением сердечного выброса на фоне высокой ЧСС. К этому могут вести различные тахиаритмии (Таблица 1). Прежде всего это связано с желудочковыми тахиаритмиями. Некоторые авторы (Fogoros, 1995) считают, что у больных с кардиальной патологией до 40% синкоп обусловлены):

Тяжесть нарушения гемодинамики при этих аритмиях, обусловлена не только тахисистолией, но и извращением нормальной последовательности сокращения сердца.

Наджелудочковые тахиаритмии также способны приводить к развитию синкопального состояния, особенно в случаях уже имеющегося расстройства системного или регионального (особенно церебрального) кровообращения, исходно скомпроментированого миокарда или же очень высокой ЧСС, что встречается как правило при:

К сожалению, в случае тахиаритмических обмороков рутинные неинвазивные методы диагностики зачастую не позволяют установить точный характер нарушений ритма, а также их связь с синкопальными состояниями, особенно при транзиторном характере нарушений ритма. Некоторые авторы (например по данным J.Senges и W.Lengfelder, 1985) полагают, что анамнез и обычное клиническое обследование позволяют установить причину синкопальных состояний только в 25% случаев, применение суточного мониторирования ЭКГ увеличивает количество диагностированных случаев на 10%, а сочетание всех неинвазивных методов обследования позволяет установить причину синкопальных состояний лишь у половины больных.

В этой ситуации инвазивное ЭФИ с индукцией тахиаритмии может являться единственным верифицирующим методом в диагностике генеза тахиаритмических синкоп. Очевидной является и исключительно важная роль эндокардиального картирования в определении механизмов нарушения ритма.

Трудности диагностики - не единственная проблема синкопальных состояний при тахиаритмиях. Результаты традиционной медикаментозной терапии аритмогенных синкоп также оставляют желать лучшего ввиду не всегда достаточной эффективности, относительно большого количества противопоказаний и побочных действий ААП, а также невозможности радикального излечения больных. В связи с этим в настоящее время все шире применяются различные методы хирургического лечения.

По результатам работы отделения кардиохирургии ГМПБ № 2 за 1998-2000 гг. у 17 пациентов (9 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 18 до 80 лет (средний возраст - 50,4 года) имевшиеся синкопальные состояния были обусловлены различными видами тахиаритмий с ЧСЖ от 160 до 280 (средняя - 212) ударов в минуту. У всех окончательная верификация диагноза выполнялась методом эндокардиального ЭФИ с индукцией устойчивой тахиаритмии, сопровождающейся нарушениями системной гемодинамики. Характер аритмий, приводивших к синкопальным состояниям, распределялся следующим образом (Диаграмма 1): в 11 случаях отмечалась желудочковая тахикардия различного генеза; в 6-ти - разные виды наджелудочковых нарушений ритма: из них у троих была пароксизмальная МА на фоне синдрома WPW; в двух случаях к синкопам приводила АВ-узловая реципрокная тахикардия; в одном наблюдении - АВ реципрокная тахикардия с участием ДПП.

Этиология желудочковых тахикардий была представлена следующими нозологиями (Диаграмма 2): в 5 случаях ЖТ возникала на фоне ИБС, перенесенного ИМ (ПИКС); в одном случае имел место врожденный синдром удлиненного QT; у одного пациента была выявлена миокардиодистрофия, вероятно токсического генеза; еще одна ЖТ была обусловлена аритмогенной дисплазией правого желудочка. В 3-х случаях при обследовании данных за органическое поражение сердца выявлено не было, что позволило считать имевшиеся ЖТ идиопатическими.

Большинству пациентов (14 человек) после выполнения эндокардиального ЭФИ сразу или же отсроченно было проведено радикальное хирургическое лечение, у 3-х пациентов с ЖТ хирургическая коррекция по разным причинам выполнена не была (Таблица 2).

В группе больных с наджелудочковыми тахиаритмиями 2-м пациентам с АВУРТ была выполнена РЧ модификация АВС по катетерной методике, в 3-х случаях ПМА на фоне синдрома WPW, а также в случае АВРТ с участием ДПП произведена РЧА ДПП. Интраоперационных и отдаленных осложнений, связанных с проведенным хирургическим лечением в данной группе не было. Результаты лечения можно признать вполне удовлетворительными - в 5-ти случаях в дальнейшем пароксизмов тахиаритмий не отмечалось. У половины (3 пациента) ААТ не проводилась. 2 пациента получали терапию бета-блокаторами по поводу сопутствующей ИБС. В одном случае сохранились пароксизмы МА, в связи с чем был назначен кордарон, ЧСЖ при ПФП была значительно меньшей чем до лечения. Рецидивов синкопальных состояний не отмечалось ни у одного пациента.

В группе больных с ЖТ в 5-ти случаях была выполнена РЧА зоны тахикардии, 3-м пациентам имплантирован КД. В 3-х случаях после верифицирующего ЭФИ хирургическое лечение не проводилось: у 2-х пациентов, нуждавшихся в ИКД, имплантация не выполнена по экономическим причинам; а в одном случае развилась внезапная смерть до проведения оперативного лечения.

За исключением этого не связанного с инвазивным вмешательством случая других летальных исходов не было. Интраоперационных осложнений не отмечено ни у одного пациента. В последующем периоде у одного больного, перенесшего РЧА ЖТ, развился тромбофлебит вен нижних конечностей, успешно разрешившийся на фоне консервативной терапии. В одном случае после имплантации КД развился пролежень, в связи с чем была произведена деимплантация устройства.

Двум пациентам, у которых хирургическое лечение не проводилось, был назначен кордарон. Среди больных, подвергнувшихся оперативному лечению, в 2-х случаях была назначена постоянная терапия бета-блокаторами в комплексе антиангинальной терапии. У 6-ти пациентов ААТ не проводилась.

После проведенного хирургического лечения только у 3-х больных с ИКД отмечалось возникновение пресинкопальных состояний, связанных с запрограммированной задержкой между началом ЖТА и включением устройства, что позволяет уменьшить субъективные ощущения пациента при нанесении разряда. Рецидивов синкоп не отмечено ни у одного пациента.

Исходя из изложенных выше результатов, нам представляется, что с учетом малой травматичности, небольшого количества осложнений, а также радикальности метода, хирургическое лечение синкопальных состояний при тахиаритмиях, верифицированных инвазивными диагностическими методами, является достойной альтернативой традиционному медикаментозному лечению и должно шире применяться в клинической практике.

АВРТ - атриовентрикулярная реципрокная тахикардия

АВУРТ - атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия

ГМПБ № 2 - городская многопрофильная больница № 2 (Санкт-Петербург)

(И)КД - (имплантируемый) кардиовертер-дефибриллятор

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

(П)МА - (пароксизмальная) мерцательная аритмия

(ЧП)ЭФИ - (чреспищеводное) электрофизиологическое исследование

ТАХИАРИТМИИ, ВЕДУЩИЕ К РАЗВИТИЮ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ
Желудочковые		Наджелудочковые
Фибрилляция- трепетание желудочков	Желудочковые тахикардии	Фибрилляция / / трепетание предсердий на фоне синдрома WPW	Атрио-вентрикулярные тахикардии
Чаще, опаснее		Реже, благоприятнее

		Вид аритмии		ЧСС	Инвазивный метод	Отдаленные осложнения	Медикамен-тозное лечение	Рецидив синкоп
НЖТ	6	WPW+МА	3	160- -280 (214)	РЧА ДПП - 4 модификация АВС - 2	0	кордарон - 1 бета-блокаторы- 2	0
		WPW+АВРТ	1
		АВУРТ	2
ЖТ	11	ИБС	5	180- -250 (211)	РЧА - 5 ИКД - 3 ЭФИ - 3	тромбоз - 1 пролежень - 1 смерть - 1	кордарон - 2 бета-блокаторы - 2	3 (пресин-коп.)
		Идиопатич.	3
		Миокардиодистр.	1
		Аритмогенная дисплазия ПЖ	1
		Врожд.QT	1